撞击肩是肩部运动时肩峰下间隙内的结构与喙肩穹之间发生的反复研磨、挤压、撞击而产生的慢性肩部疼痛综合征，进一步导致肩部组织发炎、钙化、增生甚至断裂，撞击肩正在严重影响着人的工作及生活，它是一种普遍存在且非常棘手的疾病。

撞击肩主要症状：

   肩部疼痛，主要表现在肩峰下到肱骨三角肌粗隆有压痛并且有时会延伸到肘部，严重时会表现出夜间疼痛明显，不能患侧侧方休息。肩外展表现60°——120°疼痛弧，有时可出现有被卡住不能继续上举。会表现肩关节外展、外旋、后伸受限，手放在背后或头顶会疼痛。开车时拉安全带表现出无力,肩撞击试验阳性。

肩关节解剖结构:

关于肩关节这个人体上最灵活的关节有着它独特的解剖及生理结构，它是由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸关节构成，包括肩胛骨、肱骨、胸骨、锁骨之间解剖结构关系。拥有肩袖肌、三角肌、肱二头肌等驱动肌以及肩锁韧带、盂肱韧带、喙肩韧带、喙肱韧带等稳定结构。肩部在肩膀顶端形成保护弓使韧带及肩袖肌不受撞击，并且在肩峰于软组织之间有肩峰下滑囊保护并润滑表面。每一个动作的完成需要所有结构同一节奏，相互配合。一旦出现“罢工”或“超负荷工作”就会出现问题。

撞击肩的成因:

到底谁是造成撞击肩的主谋呢？这里主要阐释肩在完成一个动作的过程，以及那种错误运动模式导致了肩的撞击症。在这要提到喙肩穹是肩峰下有一前窄后宽的间隙，有肩袖肌和 肱二头肌长头肌腱通过间隙底部为肱骨头顶部为肩峰、喙突以及连接两者的喙肩韧带构成。这是由于这种解剖结构前窄后宽，人在工作和运动时，大部分上肢任务的完成手位于肩关节的前方，并非外侧，肩外展过程中冈上肌作为原动肌时通过肩峰前面，不在外侧。

撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带、肩锁韧带前下部，简单来说大部分发生在肩峰下隙的前中部。一旦肩部骨骼、肌肉、韧带或是关节结构损伤时，动作完成的协调性遭到破坏，这就促使肩部撞击的产生。

经研究表明，肩部撞击症的出现包括两种因素：一是结构因素。先天性肩峰畸形导致肩峰下间隙狭窄；骨关节疾病导致的肩峰下骨赘的长生。可以通过手术进行治疗。那么血腥的事，我就不过多阐述。二是肩周结构失稳包括肌肉韧带软组织失衡，关节结构失衡。就二者谁是主谋而言等同鸡生蛋，蛋生鸡的问题，古有争论，但是相互制约。先处理哪一项需要视情况而定。当你的肩关节在运动过程中稳定性不佳（肌肉松弛、活动过度、肌肉无力），肩袖肌会更加努力的维稳并驱动肩关节完成动作，此时肩袖肌处于超负荷工作势必疲劳，进而发炎变性，导致酸痛，这是人体本能的信号。

肩袖肌无法正常工作，就无法使肱骨头旋转避免撞击。肩撞击症会有结构受损，找到产生的根本原因尤为重要，静态、动态运动控制、肌肉力量、关节结构、灵活性、脊柱形态都会影响肩的活动。肩袖肌是一组重要的稳定肌和控制肌可以使肱骨头在关节盂保持正常解剖位置。防止肩的撞击、脱位。在此补充一下肩胛骨作为肩关节动态稳定的基础十分重要。

撞击肩治疗策略：

对于极少数符合手术指征的患者主要是通过上或下两个方向，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击症，在这不过多介绍。大多数保守治疗策略:治疗的核心就是缓解疼痛，恢复关节活动度，恢复肩肱节律、肩胛控制和正常颈—肩—胸结构位置，增强肩袖肌的强度，重建肩关节稳定性和正确的运功模式，恢复速度、力量、本体感觉和协调。

具体治疗：

体态调整包括脊柱矫正和正常姿势调节，比较有意思的是肩的撞击症有可能是颈椎C5,C6 椎体出现问题，这种说法的解释就是当肩关节的影像检查显示肩部没有问题，但是存在着撞击肩的症状，一味的考虑是肩峰下的挤压导致的肱二头肌长头肌肌腱疼痛说不通，就可以考虑是C4、C5、C6 椎体挤压到脊神经C5、C6，我们知道肩痛常常会表现二头肌长头和喙突疼痛，喙突是二头肌短头附着点，此时做一个影像检查或者颈椎的动态检查会发展颈4、5、6 中会有一个或多个发生半脱位。

同时三角肌也存在压痛点支配它的也是C5、C6 脊神经并且支配肩部皮层。这就是我们处理肩痛的依据。在特定的动作时正如我们在伸手去抓较远的物体时， 我们的头时旋转侧屈的会有可能造成侧屈侧的脊神经遭到挤压。所以椎体的调整也尤为重要，脊柱是人体的支柱，可以通过整脊枪调节或手法整脊技术调节脊柱。

补充一点，锁骨是否存在半脱位，也是我们要关注，通过观察两侧锁骨的高低，手法触诊两侧胸锁关节的关节间隙，以及两侧锁骨活动度比较，来判断锁骨是否存在问题需要处理。

体态的矫正可以通过调整高低肩、长短腿、斜颈，还有祖国的花朵普遍存在的上交叉综合征等问题进行调整到正常的体姿，这些调整不是画蛇添足，而且锦上添花。同时配合一些动态拉伸、姿势控制、动作控制加以增强。结合贴扎技术增加本体感觉的输入。

采用体外发散型冲击波治疗选用小强度，低频率剂量（STORZ 冲击波强度建议1.0-1.2bar 6-7hz）对肩袖肌、三角肌、肱二头肌、肩胛提肌、大小菱形肌、前锯肌等肩周肌肉群进行有针对的治疗这需要对病人进行系统检查，主要是肩关节在运动中哪条力线紧张或无力造成整条运动链在特定运动模式下错误运行，这需要根据肩肱节律检查锁骨、肩胛骨的位置、运动，来判断是否是肩胛骨上回旋不够，锁骨上抬不够；需要对病人进行体表检查，脊柱检查主要是颈胸段，高低肩的检查，长短腿的诊断。肱骨在关节盂对位力线以及关节囊的松紧程度、韧带情况。激活强化弱链，松解强链已达到平衡。

重建肩关节稳定机制，肩袖肌的增强，包括拉伸、激活和强化，肩袖肌的肌力训练有很多种方式，运用SET 技术，TRX 技术，运动控制，运动训练，简单而言抗阻训练，对于具体的运动处方前期训练我比较赞成闭链运动模式，以肌肉等长收缩模式下增长肌力，强度以病人自身情况而定，围绕肩关节生理运动进行训练。这里强调一下肩的稳定和运动不单单是靠肩袖肌，肩周的所有肌肉都有不同参与者肩的运动包括三角肌、肱二头肌、 菱形肌、前锯肌等，简单而言维持肩胛骨、锁骨、肱骨之间的生理解剖位置以及驱动他们相对运动的肌肉都是我们训练的重点。在这我想补充一点爬墙动作，在肩的角度达到120°大约是到耳的位置，需要掌心向内再向上爬。

综合起来，撞击肩问题就两个关键，一个是增加肩峰下间隙，二是减小肩峰下间隙通过组织从而解决组织撞击和神经卡压。结合病人的具体情况，进行系统的体格检查，特殊检查、影像检查、结合病人工作性质、生活习惯，做出有效的治疗方案消除病人痛苦折磨。

来源：康复医学沙龙

编辑：国药东风总医院王浡