院属各科室：

根据省医保局、市医保局相关文件要求，2023年3月1日起，共有173种国家谈判药品纳入我省（市）“单独支付”药品目录。“单独支付”药品政策由以前的“特殊药品政策”、“双通道药品政策”发展转化而来。现就“单独支付”药品的申请办理流程及注意事项予以公布，请按以下要求执行：

一、单独支付药品政策覆盖范围：十堰市（县、区）职工医保、城乡居民医保（前两者合称 十堰医保）、省直医保。

二、实行责任医师管理：单独支付药品使用由责任医师审核，主任签字确认，应如实记录患者病情，提供真实完整的病案资料。

三、单独支付药品申请所需资料：
1、患者身份证（或社保卡）复印件1份。
2、患者近期彩色免冠照片4张。
3、能证明申请特药使用依据的相关医疗文书(出院记录、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历等）复印件各一份，且均需加盖就诊医院公章。不同疾病，对应的不同药品，需要准备相应的资料。
4、《       基本医保“单独支付”药品使用申请表》，可在内网医保科主页下载，也可直接在医院医保科领取4份，签名均需手写。

四、单独支付药品申请流程：
1、由责任医师根据患者病情，确定需要使用的单独支付药品，填写“单独支付”药品使用申请表。转外就医的参保患者请到转出医院办理。
2、患者或家属携带申请表和相关资料到医保科审批盖章。
3、患者或家属携带申请表到医保所属地医保服务中心（十堰医保需到各自的市民服务中心医保窗口审批、省直医保到企业所属的服务中心）审批、备案。
4、审批备案完成后，患者或家属携带申请表和处方到定点医药机构购药，定点医药机构留存一张患者的申请表。

五、单独支付药品申请办理注意事项：

（一）、初次办理
1、责任医师务必遵守药品的支付适应症，严格把关。
2、填写申请表时，有诸多注意事项，已在表中通过“批注”的形式，加以提示，请责任医师注意。
3、帮患者填好申请表后，嘱咐患者或家属带齐相关资料，再来办理。

（二）、第二年度再次申请
1、责任医师需评估患者病情，确定是否继续用药，并在申请表中“申请依据”一栏详细写明。

2、患者或家属携带本次的申请表、初次申请时的申请表、4张照片及社保卡复印件来医保科办理，最后去医保所属地医保服务中心审批。
（三）外地就诊患者办理
1、对于未在我院就诊，直接在外地医院就诊的患者，责任医师可根据患者现有的资料及病情来判断，是否符合药品的支付适应症。责任医师有权要求患者完善相关检查、提供完整真实的病案资料。责任医师有权利拒绝为患者填写申请表。
2、医保科需要留存患者病案资料，以备各级医保部门随时核查。

六、患者住院期间（办理住院时起，办出院结算时止），禁止在医院门诊和定点药店购买“单独支付”药品。

                                                                  医保管理科
                                                               2023年3月3日